MORTUI VIVOS DOCENT

TESTIMONIANZE DAL FRONTE ANTIVIRUS (fonte medica)

Si riteneva che la complicanza grave dell’infezione fosse L’ARDS, ossia Adult Respiratory Distress Syndrome, la degenerazione di una polmonite.

All’inizio della pandemia si prospettavano cinque scenari:

• febbre senza sintomi respiratori: paracetamolo;
• febbre con polmonite o con emogas analisi compromessa: ricovero con ossigenoterapia a basso flusso;
• febbre, polmonite a focolai, insufficienza respiratoria: ricovero con ossigenoterapia in continuo:
• pre-ARDS con necessità di casco -c-pap ed ossigeno;
• ARDS conclamata, necessità di intubazione.

Per ciascuno di essi una differente terapia.

Ora sappiamo che non è così. Non solo così.

Vedendo i pazienti morire ci si rende conto che solo raramente muoiono di insufficienza respiratoria, o meglio di arresto respiratorio, il più delle volte la morte sopraggiunge per embolia polmonare, coagulazione intravascolare disseminata, emorragia interna, aritmia fatale. L’esaurimento muscolare vero con imminente arresto respiratorio si verifica nei pazienti defedati, che hanno altre patologie gravi ad esempio chi si è contagiato in ospedale dove era ricoverato per sepsi, oppure in chi ha insufficienza renale grave o insufficienza epatica grave. Questi pazienti di solito non cela fanno ed i loro muscoli respiratori possono davvero arrestarsi.

Grazie alle autopsie abbiamo capito quali sono i meccanismi più frequenti della morte:

• embolia polmonare con trombosi venose profonde diffuse ovunque, arti inferiori e superiori, nei pazienti ventilati con casco le TVP interessano le vene degli arti superiori. Nei pazienti che sono sottoposti a doppler fine, mirante alla ricerca di trombosi, queste sono state trovate nel 100% dei casi; nei pazienti intubati l’embolia è sicura,
• coagulazione intravascolare disseminata, la tempesta cito-chinica causa emorragie e trombosi, consumo dei fattori della coagulazione, morte per sanguinamento inarrestabile;
• polmonite interstiziale con ARDS, si tratta di un’alterazione del polmone con ispessimento degli spazi tra aria e sangue, nelle fasi avanzate essudato con versamento intra-alveolare, impossibilità agli scambi aria-sangue;
• nei vasi sanguigni avviene una sorta di processo vasculitico con processo infiammatorio, liberazione di mediatori chimici, si formano piccoli trombi e piccole emorragie diffuse. A seconda dell’organo colpito i sintomi sono differenti: i sintomi polmonari sono solo alcuni tra i sintomi presenti, e possono causare l’alveolite, gli alveoli sono colmi di macrofagi per cui la degranulazione dei macrofagi alveolari può essere estremamente grave. Macrofagi sono anche a livello della parete intestinale: dolori addominali e sintomi gastroenterici con diarrea, sono sintomi abbastanza tipici;
• i granuli dei macrofagi i responsabili della tempesta citochinica liberano i mediatori chimici, questi causano problemi in tutti gli organi dove ci sono accumuli di macrofagi: i polmoni, l’intestino, la cute, le vie aeree, i vasi sanguigni. Nei vasi sanguigni si formano trombi sia a livello degli arti che degli organi interni.

Il virus può colpire elettivamente il tessuto miocardico con decesso in poche ore. Il quadro è quello di infarto miocardico, in realtà si tratta di miocardite. Il quadro enzimatico è sovrapponibile a quello dell’infarto miocardico con elevati valori di troponina, CPK, LDH. Questa eventualità molto severa può accadere anche nei giovani ed a qualunque età. Sono stati descritti anche casi di pericardite. In altri casi non rari il virus penetra principalmente nel sistema nervoso centrale, si realizza il neuro-covid con quadri davvero impressionanti mortali in poche ore di encefalite, meningite, dolore talamico, movimenti afinalistici tipo corea.

Questa metodica facile, non invasiva, mostra le linee B, una sorta di immagine caratteristica ondulante di bande nere e chiare perpendicolare alla pleura, presente sui campi alti di entrambi i polmoni, di facile individuazione, se ci sono le linee B siamo in «fase terza», la malattia è progredita, necessita il cortisone.

Gli esami ematici suggestivi di Infezione da COVID-19 mostrano: linfocitopenia, PCR appena un po’ possa, Dimero D elevato, LDH un po’ elevato, ferritina molto elevata.

Se la PCR è molto elevata devi associare un antibiotico e pensare ad una sovra infezione.

Se il di dimero è elevato pensi all’embolia polmonare e allora sì devi scoagulare il paziente per sciogliere i grumi di sangue che possono portare a morte anche in modo improvviso.

Abbiamo parlato di individuare la «fase tre» la più temuta.

Vediamo di riassumere.  

Stadio 1 o fase 1: fase del contagio, durata da qualche giorno al massimo di 12 giorni, diciamo 15 giorni per stare larghi. In questa fase si può contagiare. Questa è la fase più insidiosa.Verso il termine della fase 1 compare la tossettina stizzosa.Posso assume idrossiclorochina 1 cp ogni 12 ore

Stadio 2 o fase 2: fase della febbre, durata 7-21 giorni.

Questa è la fase che più si avvicina ad un’influenza stagionale: sintomi respiratori, tosse, malessere, dolori muscolari, dolori articolari, cefalea, sensazione di freddo. Tipica dell’influenza da COVID-19 è l’ipoosmia e l’ageusia, ossia la perdita dell’olfatto e del gusto. Segni questi dell’interessamento del I nervo cranico olfattivo e forse del VII nervo cranico il faciale.Possono essere preponderanti o anche unici i sintomi gastroenterici con diarrea, dolori addominali, senso di gonfiore, meteorismo.

Negli anziani la febbre può non essere presente, pertanto questa fase può passare inosservata, inapparente, è quello che è accaduto nelle case di riposo, nei pazienti con severi problemi di demenza nelle fasi avanzate, anergici, niente febbre o poca febbre, difficile da rilevare. Nei pazienti psichiatrici o neurologici gravi questa fase può passare inosservata, specie se il paziente assume in cronico terapie anti-infiammatorie o neurologiche pesanti. In questa fase inizia la produzione di immunoglobuline di classe IgM.

Questa fase di solito è seguita da qualche giorno di apparente benessere.

Questo fatto può far trarre in inganno, si crede di essere guariti, bene tutto qui? È una semplice influenza!!!!

I giorni di relativo benessere possono essere anche 3 o 4. Febbre superata, persiste ageusia e ipoosmia.

Stadio 3 o fase 3: fase della tempesta citochinica. In bed is death.

Ora il virus attacca il sistema immunitario e questi si difende scatenando qualcosa che può essere un rimedio peggiore del male. La fase interessa vari apparati, ove verosimilmente si verifica la degranulazione dei macrofagi. La cute: con orticaria, ischemie alle dita di mani e piedi, eruzione morbilliforme, petecchie, vescicole, livedo reticularis. L’apparato respiratorio: con polmonite interstiziale di solito bilaterale che interessa via via tutto il parenchima polmonare, fenomeni embolici ed eventuale evoluzione in ARDS. L’apparato gastro-enterico con diarrea continua e disidratazione. Negli anziani può comparire insufficienza renale acuta, ipopotassiemia, iponatremia, ipo-magnesemia.

Lasciata a sé questa fase evolve nella coagulazione intravascolare disseminata, nell’embolia polmonare, nella ARDS.

La febbre di solito compare improvvisamente è elevata anche oltre 40°C, si riesce a controllare con il paracetamolo, ma tutti gli altri sintomi necessitano di una terapia aspecifica.

La terapia che attualmente viene proposta consta di: steroide esempio deltacortene, prednisone 1-2 mg/kg/die, eparina a basso peso molecolare a dose profilattica secondo peso e filtrato renale.

Se invece si verifica fibrillazione atriale, o evidenza di embolia polmonare o di TVP, ossia trombosi venosa profonda dimostrata o presunta, la dose di eparina a basso peso molecolare deve essere scoagulante.

Per la fragilità dei quadri occorre aggiungere una protezione gastrica e una terapia antibiotica tanto più mirata quanto maggiori sono i valori di PCR.

Verso il termine della fase 3 con l’attenuarsi della febbre, per i malati che la manifestano, giunge la desaturazione ossia il calo dell’ossigenazione del sangue. La desaturazione può essere piuttosto grave e rendere necessario la supplementazione dell’ossigeno. In alcuni casi per mantenere normali livelli di ossigeno occorre utilizzare la respirazione a pressione positiva continua, o addirittura la ventilazione meccanica con intubazione. L’ultima parte della fase 3 può portare alla morte del paziente. La morte sopraggiunge per embolia polmonare, coagulazione intravascolare disseminata, insufficienza respiratoria, emorragia interna.

L’utilizzo di ecografia del torace con il riscontro precoce di linee B sui campi polmonari alti al termine della fase 2 può consentire di individuare i pazienti che possono avere una fase 3 catastrofica. Il monitoraggio con eco torace si è dimostrata una metodica a basso costo, ripetibile più volte, riproducibile e con valore prognostico.

Nei casi in cui il tampone non è stato eseguito l’eco torace può nell’attesa della chimera-tampone dare informazioni preziose per l’inizio tempestivo della terapia.Nei pazienti difficilmente trasportabili, pazienti psichiatrici, neurologici, con demenza grave l’eco torace può permettere di iniziare tempestivamente la terapia steroidea e con eparina a basso peso molecolare.

In questa fase occorre supportare il paziente, non lasciarlo a letto, stimolarlo a muoversi, anche per poco tempo, ciò riduce il rischio embolico.

In bed is death.

Il movimento è terapia. Togliamoli dal letto e facciamoli camminare: desaturano? Diamo ossigeno ma togliamoli dal letto. Se devo scegliere tra lasciare a letto con ossigeno e togliere dal letto senza ossigeno, scelgo la mobilizzazione.

Stadio 4 o fase 4: se il paziente sopravvive a questa fase 3 abbiamo una lenta e progressiva fase di miglioramento.

Durante questa fase però possiamo avere ancora giorni di febbre, dispnea, tosse, dolore toracico, dolore a livello delle emergenze delle fibre nervose come polineurite simmetrica.

Lentamente ricompare il gusto e l’olfatto. Può comparire diarrea, ipo-magnesemia, ipopotassiemia, insufficienza renale, aritmie.

In questa fase possiamo utilizzare aceti cisteina, Sali di magnesio, di potassio, vitamina D e vitamina C.

In questa fase abbiamo la negativizzazione del tampone, la comparsa di immunoglobuline di classe IgG.

Speriamo che come pare dalle recenti tac del torace che sono complessivamente meno gravi di quelle eseguite nei primi mesi della pandemia, il virus attenui la sua virulenza, e durante la sua inevitabile diffusione e nei prossimi mesi, i casi registrati saranno sempre meno gravi.

Si dovranno stabilire una serie di controlli da eseguire a distanza che comprenderanno esami ematici, tac del torace, diffusione del monossido di carbonio e spirometria.

Forse le terapie inalatorie potrebbero rivelarsi importanti in questa fase per evitare la fibrosi polmonare nei pazienti con importante interessamento parenchimale.

La ginnastica respiratoria è fondamentale in questa fase.

Camminare, salire le scale, mobilizzare il torace sono fondamentali.

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