LA SEDAZIONE NELLE CURE DI FINE VITA, L’ALTERNATIVA POSSIBILE ALL’EUTANASIA

 

 “Non abbiamo bisogno di paralizzarci sull’incertezza. La medicina non è la scienza della certezza, ma invece è caratterizzata proprio dall’incertezza. Bisogna dare risposte appropriate nonostante l’incertezza.”….“possiamo dire ai pazienti e alle famiglie che la sedazione palliativa non riduce la vita. Si temeva che questa terapia fosse una forma di eutanasia occulta, dato che spesso il decesso avviene piuttosto rapidamente dopo la sedazione, ma è stato dimostrato che questa terapia non ha alcun effetto negativo sulla sopravvivenza. Questi studi dovrebbero rassicurare i medici che non accettano l’eutanasia e fare sì che nessun paziente debba raggiungere la morte in preda a sofferenze. Chi osteggia ancora la sedazione palliativa, dovrebbe onestamente dichiarare al paziente e ai familiari di non essere in grado di prendersi cura di una persona in fine di vita”(Cherny Nathan I).

Per sedazione in cure palliative si intende“la riduzione intenzionale della vigilanza con mezzi farmacologici, fino alla perdita di coscienza, allo scopo di ridurre o abolire la percezione di un sintomo, altrimenti intollerabile, per il paziente, nonostante siano stati messi in opera i mezzi più adeguati al controllo del sintomo, che risulta, quindi, refrattario.”[1]

I farmaci “sedativi” più utilizzati appartengono alla classe delle benzodiazepine sono complementari alla terapia del dolore e rappresentano un cardine nelle cure palliative.I farmaci sedativi a basso dosaggio diminuiscono lo stato di allerta e rendono più efficaci quelli impiegati nella terapia del dolore, invece a dosaggio pieno si usano nella sedazione propriamente detta che viene attuata qualora siano presenti sintomi non altrimenti controllabili.Esistono numerose situazioni in ambito medico per cui si ricorre alla sedazione, ma qui si tratterà solo della sedazione palliativa[2]. Non tratteremo della sedazione occasionale che si utilizza per effettuare una manovra invasiva. L’effetto analgesico degli oppioidi si accompagna aduna certa sedazione ma neppure in questo caso si parla di sedazione palliativa. La sedazione normalmente legata alla terapia ansiolitica o la terapia della modulazione del sonno non sono da considerarsi terapia palliativa.

Sedazione atto medico

La sedazione palliativa è quindi qualcosa di molto differente, un vero e proprio atto medico deliberato, non un effetto collaterale di altra terapia. In quanto atto medico viene proposto dal curante e condiviso dal paziente.Poiché la sedazione altera la percezione della realtà necessita di consenso informato da parte del paziente affinché possa essere messa in atto.

Situazione di sofferenza alla fine della vita

L’indicazione alla sedazione palliativa è la situazione di terminalità e la presenza di sintomi refrattari alle terapie convenzionali. Ci mettiamo quindi nell’ottica di cure di fine vita e di paziente sofferente. Fine vita: spesso i pazienti non sanno di essere giunti a fine vita, la consapevolezza della diagnosi e della prognosi non è sempre presente, ma rappresenta un requisito per l’applicazione concreta della sedazione. Spesso i parenti si oppongono a che il paziente conosca la verità circa la propria diagnosi e prognosi. Spesso i medici tergiversano nel comunicare le cattive notizie. La malattia, la sofferenza, la morte spaventano tutti.Occorre che i parenti del paziente ed i medici siano ben consapevoli di questo punto. Il paziente deve poter esprimere il proprio consenso e per fare ciò deve conoscere le proprie condizioni. Non comunicare al paziente la sua prognosi, proseguire nella congiura del silenzio, assecondare e favorire questo tipo di condotta, tanto frequente fino a 30 anni fa ma ancora purtroppo perseguita anche nei nostri reparti, rende di fatto inapplicabile la sedazione palliativa e quindi il sollievo dai sintomi refrattari. La nuova legge sulle direttive anticipate di trattamento affronta proprio questo aspetto.

 

Sedazione versus eutanasia

L’uso dei sedativi permette al paziente di superare i momenti difficili senza perdere la speranza e senza ulteriori sofferenze. La sedazione rappresenta uno dei cardini delle cure palliative ed una valida[3] e condivisibile alternativa all’eutanasia. La sedazione è utilizzata per superare i sintomi refrattari alle terapie convenzionali nei pazienti giunti a fine vita. Di solito alcuni farmaci utilizzati per la sedazione danno un senso di benessere, sollevano dall’angoscia di morte, fanno perdere al paziente la consapevolezza di malattia. Dopo un periodo buio di sofferenza senza tregua, senza la speranza di guarigione finalmente il paziente può rilassarsi, può riprendere fiducia nella vita, può riconciliarsi con il mondo e magari anche riprendere a sperare.

Ci sono pazienti che impostata la sedazione hanno perso a tal punto la consapevolezza di malattia[4] da voler intraprendere viaggi ed attività obiettivamente non attuabili nelle loro condizioni. Ricordiamo due episodi «per favore mi lasci andare a Macugnaga devo sistemare la casa, vedere il Monte Rosa, fare qualche gita, comperare lo strudel dalla mia pasticceria» questo ci chiedeva un uomo di 55 anni dopo che aveva perso l’angoscia di morte imminente. Un tumore del retto pluri-metastatico devastante lo aveva condotto in hospice. Una donna di 45 anni Rom con un tumore dell’utero «voglio andare ancora una volta a Venezia, a vedere la laguna, il mare».

Questo può creare un certo spiazzamento nella famiglia ed anche nel personale: di fatto è molto positivo che un malato terminale riesca a spostare l’attenzione dal dolore e dalla malattia e qualche altra situazione.

Dal Comitato Nazionale per la Bioetica

«Il 29 febbraio 2016 il Comitato Nazionale per la Bioetica (CNB) conferma che la sedazione palliativa è eticamente legittima il documento del CNB intitolato “Sedazione Palliativa Profonda continua nell’imminenza della morte” che, recependo i punti salienti delle Raccomandazioni della SICP sulla sedazione terminale/sedazione palliativa (2007), conferma l’eticità di questa procedura correttamente definita “trattamento sanitario” e ne esclude la possibilità di essere classificata come una forma di eutanasia, di suicidio medicalmente assistito o di omicidio del consenziente. Il valore della presa di posizione del CNB (organo di consulenza della Presidenza del Consiglio dei Ministri) è che classifica questa procedura terapeutica come un diritto fondamentale per adulti e minori morenti, valorizza le volontà attuali del malato (anche minore) e le volontà anticipate (dichiarazioni anticipate di trattamento) nel quadro della pianificazione anticipata, ammette la liceità etica della sospensione di trattamenti di sostegno vitale (idratazione e nutrizione) basate su decisioni caso per caso di inappropriatezza clinica. Significativo è il recepimento di molte indicazioni presenti nel documento “Informazione e consenso progressivo: un processo evolutivo condiviso. Raccomandazioni SICP” e la sottolineatura della non necessità di far firmare un documento scritto di consenso, privilegiando invece la documentazione in cartella del percorso di condivisione decisionale sulla base di un’informazione anche prognostica. (luciano.orsi@aopoma.it.) 

Classificazione dei tipi di sedazione

Nell’applicazione della sedazione[5] possiamo fare alcune distinzioni circa la modalità di applicazione della stessa. Ogni paziente è diverso e quindi merita una terapia personalizzata.

Sedazione leggera

La sedazione leggera[6] è eseguita con ansiolitici, benzodiazepine a lunga emivita, quindi si preferisce l’effetto ansiolitico sull’ipnoinducente. La terapia con sedativi ha lo scopo di rendere il paziente sonnolento per ridurre il dolore legato alla componente ansiosa. Lo stato d’ansia esaspera il dolore.Non rientra in questo gruppo la terapia ansiolitica pura e semplice con le benzodiazepine, per ridurre i sintomi del disturbo d’ansia, ma si tratta qui di ridurre l’angoscia legata alla condizione di malato terminale.

Sedazione ad ore fisse

Sedazione ad ore fisse viene attuata per permettere al paziente di riposare ma anche di avere una vita di relazione, controllando i sintomi refrattari almeno per la maggior parte del tempo. Secondo alcune versioni si parla di sedazione intermittente[7]. Di solito i parenti chiedono questo tipo di sedazione per poter mantenere un rapporto con il congiunto. Bisogna considerare che non sempre le esigenze dei parenti e del paziente coincidono.

Sedazione palliativa

Sedazione Palliativa (o ST) vera e propria, attuata nel malato terminale: è il termine generale per indicare tutti i tipi di sedazione che vengono attuati nell’ambito delle cure palliative, specie nei malati terminali, quindi con questo termine si riassumono tutti gli altri. Nella sedazione palliativa il malato viene sedato di solito in modo profondo con lo scopo di controllare i sintomi refrattari.

Sedazione terminale

Sedazione terminale viene anche definita sedazione palliativa degli ultimi giorni o palliative sedation in the last days o SILD e si intende la sedazione palliativa attuata negli ultimi giorni di vita. La somministrazione di sedativi avviene in modo continuo fino a far perdere conoscenza al paziente con lo scopo di ridurre i sintomi refrattari negli ultimi giorni od ore di vita fino al decesso. La sedazione terminale non accelera la morte ma viene attuata di fatto nelle ultime ore di vita, quindi può esserci l’equivoco che la sedazione causi la morte…

Proposta spagnola di classificazione

La Società Spagnola di Cure Palliative[8] ha proposto di distinguere ulteriormente la sedazione palliativa in due sottoclassi:

1. Sedazione Palliativa (SP) in generale, pratica volta ad alleviare sintomi refrattari riducendo lo stato di coscienza in misura adeguata e proporzionata alle necessità;
2. Sedazione Palliativa degli Ultimi Giorni (SILD: Palliative Sedation In the Last Days): si tratta della stessa pratica di cui al punto 1, ma effettuata quando la morte è attesa entro un lasso di tempo compreso tra poche ore e pochi giorni, secondo una valutazione del medico. A questa pratica ci si riferisce tradizionalmente con la definizione[9] di “Sedazione Terminale”.

Sedazioni non palliative

Sono sedazioni non palliative:

• la modulazione del sonno
• la sedazione come effetto collaterale della terapia ansiolitica
• la sedazione durante l’analgesia con oppioidi
• la sedazione durante manovre invasive.

Sedazione superficiale e profonda

Classificazioni più antiche considerano una sedazione superficiale e una profonda a seconda che il paziente sia o meno risvegliabile se chiamato o scosso leggermente.

Indicazioni alla sedazione palliativa: i sintomi refrattari

I sintomi refrattari possono verificarsi in qualsiasi momento durante le ultime ore o giorni di vita di un malato terminale. Indipendentemente dalla causa che ha portato la persona alla fine della vita tutti possono presentare i cosiddetti sintomi refrattari. Si chiamano così i sintomi[10] che, nel senso più ampio del termine, nella fase finale della vita, non rispondono alle terapie convenzionali: sono sensazioni soggettive di sofferenza di fronte a condizioni cliniche proprie della malattia terminale. Qualsiasi sintomo può essere considerato refrattario, se disturba ed impedisce una vita accettabile e se non risponde alle terapie impostate. Ad esempio, il singhiozzo può essere definito refrattario se impedisce al paziente di dormire, mangiare, parlare, riposarsi, se persiste per giorni e pare non avere mai fine. Sintomi refrattari più comuni sono il dolore intollerabile e non controllato, definito anche dolore stravolgente, la dispnea intollerabile e continua, l’insonnia con impossibilità di riposare, il delirium continuo con agitazione. Esistono poi condizioni di sofferenza globale generalmente acute con rischio di morte imminente, queste non sono identificate da un unico sintomo ma provocano una profonda angoscia di morte. Per esempio, nel quadro di emorragia massiva dal tubo digerente non controllabile che determina severa anemia, ipotensione ed al contempo liberazione dell’adrenalina e cortisolo dalle surrenali con attivazione dello stato di allerta: nulla potrà consolare e placare l’ansia del paziente. Oppure in un paziente con tracheostomia la rottura della trachea: anche questo è un evento scioccante sia per il malato che per chi lo assiste. Anche il paziente che muore per insufficienza respiratoria presenta dispnea continua ed agitazione. In tutti questi casi ed in molti che vedremo oltre è bene avere una carta in più da giocare e proporre la sedazione anziché lasciare che il parente più prossimo invochi l’eutanasia.

 I sintomi refrattari più comuni

I sintomi[11] si definiscono refrattari quando non sono controllati in modo adeguato, malgrado sforzi tesi ad identificare un trattamento che sia tollerabile, efficace, praticato da un esperto e che non comprometta lo stato di coscienza.I più comuni sono riportati di seguito

Il dolore intollerabile

Il dolore incoercibile e non controllato, o dolore stravolgente. Il paziente lo descrive come il dolore più forte che si possa immaginare che impedisce l’esecuzione di qualsiasi attività. I pazienti in preda a questo tipo di sofferenza non possono non pensare al loro dolore, il dolore diviene il centro della loro esistenza. Poiché è esperienza comune che quando si hanno due dolori il cervello registra solo il dolore peggiore ed ignora o minimizza l’altro, può essere che una volta controllato magari con una terapia mirata anche topica il dolore peggiore, si evidenzieranno tutta una serie di ulteriori disturbi che prima erano in secondo piano. Pertanto, la sedazione palliativa è una ottima soluzione in questi casi poiché permette il controllo di tutti i dolori e di tutti i disturbi. Talvolta il paziente arriva a procurarsi da sé un dolore acuto per evitare di sentire un dolore sordo, cronico, continuo. Ci portarono in Hospice un uomo di 37 anni con il tumore del pancreas, non avevamo posto per cui lo appoggiamo per 2-3 giorni in un letto della casa di riposo ma seguendolo come fosse un malato terminale. Era magrissimo, pelle e ossa, rannicchiato, con la testa bassa. L’aspetto che ti colpiva erano gli ematomi che aveva sul volto, sulla fronte: tre ematomi freschi violacei e rossastri e numerosi ematomi dai colori sfumati dal verde al giallo oro al giallo chiaro. Non capivo come centrassero con la patologia di base…per non sentire il dolore sordo, rodente, continuo che “mi divorava la pancia e la schiena mi sbatto la testa contro il muro così per un po’ sto in pace”. Questo paziente rispose bene a 180 mg di morfina cloridrato nelle 24 ore e a 40 mg di midazolam alla sera per dormire. È sopravvissuto 22 giorni in Hospice morendo di emorragia interna in corso di sedazione. Nelle ore pomeridiane si recava nella palestra dell’RSA per irrobustirsi le braccia onde poter essere indipendente, andare in bagno da solo, lavarsi, cambiarsi.

La dispnea

La dispnea è un sintomo che può diviene intollerabile[12] specie se è continua, non si attenua nemmeno con la posizione seduta né con l’ossigeno. In relazione alla mancanza di respiro il paziente non riesce a riposare, stremato dal semplice dover respirare. Tutta la sua vita ruota attorno alla mancanza di respiro. Nessuna attività è consentita, il paziente è concentrato sul respiro. I respiri sono frequenti e superficiali, la muscolatura respiratoria accessoria è contratta, lo sternocleidomastoideo per esempio si contrae sollevando la clavicola, la muscolatura addominale si contrare per favorire l’espirazione.

L’insonnia

L’insonnia e l’incapacità di riposare è di per sé un sintomo refrattario. Dormire è indispensabile per dare tempo al nostro sistema nervoso, ai nostri muscoli, di riposare, di ricostituire i mediatori chimici.Quindi il sonno è fondamentale per la salute del nostro sistema nervoso. Ci sono situazioni che ci impediscono fisiologicamente di prendere sonno, per esempio il travaglio di parto, oppure le situazioni di pericolo. Nello stato di allerta, per il dolore o per gli altri sintomi il paziente trascorre giorno e notte in stato di veglia. A volte è la paura di morire nel sonno che impedisce al paziente di prendere sonno.

Il delirium con agitazione

Il delirium ha genesi complessa più spesso determinato dallo squilibrio elettrolitico, il paziente presenta agitazione continua con confabulazione continua, impossibilità a trovare una posizione di riposo, o comoda. Talvolta ci sono interminabili richieste di movimentazione senza una finalità, senza pace, senza tregua. In certi casi il paziente diviene aggressivo, non riconosce i parenti, non è orientano né nel tempo né nello spazio.

Il vomito incoercibile con nausea non controllata

Il vomito che persiste per giorni, senza possibilità di ripristinare i liquidi persi. Di solito compaiono alterazioni elettrolitiche che porteranno al delirium.Il vomito inizialmente può essere alimentare o gastrico: il sapore è acido, acquoso, di colore giallino o biancastro, o con residui alimentari se il paziente tenta di alimentarsi. ma proseguendo diviene prima biliare: allora giallo-verde, cambia il sapore che diviene amaro. Nelle fasi estreme il vomito diviene marrone, verdastro, denso, con odore e consistenza fecaloide, l’odore è caratteristico ed il sapore è amaro.

Lo stato di male epilettico con crisi subentranti

Lo stato di male epilettico consiste in crisi subentranti intervallate da stato post-critico in cui il paziente non è risvegliabile. Se le crisi sono generalizzate il paziente non è cosciente, le crisi possono essere tonico-cloniche, oppure presentare mimiche complesse, di fatto le crisi impediscono al paziente di fare alcunché. Lo stato di male epilettico strema il paziente e lo riduce in fin di vita.

La sofferenza globale

Vi sono situazioni di grande sofferenza definita globale in cui è difficile stabilire se il paziente è suscettibile di altre terapie oppure se sia indispensabile la sedazione. In una minoranza di pazienti lo stato di sofferenza è dato dal cosiddetto distress psicologico o esistenziale, un’angoscia di morte continua che non permette al paziente di riposare. Il paziente in preda al distress psicologico esistenziale mostra la persistenza e di intollerabilità per il proprio vissuto[13].

In ogni caso sedare un paziente in preda ad attacchi d’ansia è importante per dare una nuova prospettiva agli eventi e permettere al paziente un congruo periodo di riposo ogni giorno. Le situazioni di existential distress o distress psicologico[14] comprendono:

• perdita di senso e sensazione di inutilità della vita, di persistente senso di fallimento, perdita di valore della vita;
• sensazione di essere di peso per gli altri, sensazione di dipendenza;
• ansia, angoscia, attacchi di panico subentranti con paura della morte;
• desiderio di controllare il tempo della propria morte;
• senso di abbandono grave;
• perdita della speranza, delusione, distruzione dell’identità personale, rimorso.

La prevalenza di detti sintomi calcolati nello studio di Morita T. Palliative sedation to relieve psycho-existential suffering in ill cancer patients. J Pain Sympt Manage 2004; 28: 445-50 è la seguente:

1. perdita del senso e del valore della vita (61%)
2. sensazione di dipendenza e di essere di peso per altri (48%)
3. ansia, panico, paura della morte (33%)
4. desiderio di controllare il tempo della propria morte (24%)
5. senso di abbandono (22%).
6. altri elementi dell’existential distress sono rappresentati dalla perdita della speranza, dalla delusione, dalla distruzione dell’identità personale e dal rimorso.

In letteratura[15] i dati relativi all’utilizzo della prevalenza della sedazione terminale e palliativa nel distress psicologico definito anche come mental anguish è molto variabile compresa tra il 0,4 ed il 16% a causa delle differenti definizioni e dei criteri di inclusione utilizzati. Le idee persistenti di non senso e sofferenza psicologica[16] sono molto gravi. Le terapie che possono essere utili in questi casi sono:

• il trattamento farmacologico antidepressivo,
• il trattamento psicoterapeutico,
• il trattamento psico-socioeducativo,
• il sostegno spirituale.

Se tutto ciò non sortisce effetto purtroppo la sedazione può essere un’alternativa.Queste situazioni vanno distinte dalle sindromi depressive, specie reattive alla condizione di malattia, di invalidità e di disabilità del paziente e che sono suscettibili di trattamento. Ancora diversi sono i conflitti famigliari che possono peggiorare e far precipitare una situazione di sconforto ma possono trovare sollievo in un supporto psicologico ed assistenziale. Nell’angoscia di vita definita existential distress o distress psicologico refrattario, determinata dalla malattia terminale[17] o da una malattia grave end-stage con sintomi non controllabili la sedazione palliativa può essere una valida alternativa all’eutanasia o al suicidio.La diagnosi di existential distress o distress psicologico è più complessa che per gli altri sintomi perché molto dipende dalle condizioni preesistenti.

                                                                                                             Dottoressa Simonetta Vernocchi

 

Bibliografia

 

• SICP- gruppo di studio su etica e cultura al termine della vita. Raccomandazioni della SICP sulla sedazione terminale/sedazione palliativa http://www.sicp.it/web/procedure/protocollo. cfm?List=WsIdEvento,WsPageNameCaller,WsIdRisposta,WsRelease&c1=DOCSICP&c2=%2Fweb%2Feventi%2FSICP%2Findex- %2Ecfm&c3=7&c4=1 (last accessed october 2015)
• Vernocchi, S, Aceranti, A, et al. La Sopravvivenza dei pazienti in Sedazione Palliativa 6 ottobre 2012 Catania AIPO/UIP Sezione Cure Palliative del Congresso Nazionale Italiano di

·         Kubler-Ross E; La morte ed il morire, ed. Cittadella, Perugia 1979.

·         Il testamento biologico: quale ruolo per il servizio sociale in Notiziario SUNAS anno XVII n 161 Roma febbraio 2008 p.14.

·         La carta dei diritti del morente; Fondazione Floriani http://www.fondazionifloriani.org.

·         Borsellino P., Consenso informato: perché e come attuarlo nelle cure palliative, Rivista italiana di cure palliative, 14.3, 2012, pp. 35-38.

·         American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistic Manual of Mental Disorders, V Edition. American Psychiatric Association, Washington, DC. 2013.

·         Temel JS, Greer JA, Muzikansky A, et al. Early Palliative Care for Patients with Metastatic Non–Small-Cell Lung Cancer. N Engl J Med 2010;363:733-42.

·         Testo integrale della Legge 22 dicembre 2017, n. 219 Norme in materia di consenso informato e di disposizioni anticipate di trattamento. (18G00006). (G.U. Serie Generale , n. 12 del 16 gennaio 2018)

 

NOTE

[1] Morita T, Tsuneto S, Shima Y, Definition of sedation for symptom relief: a systematic literature review and a proposal for operational criteria. J Pain Sympt Managr 2002; 24; 447-453.

[2] Cherny NI, Portenoy RK, Sedation in the treatment of refractory symptoms: guidelines for evaluation and treatment. J Palliat Care 1994: 10:31-38.

 

 

[3] Broeckaert B, Olarte JMN. Sedation in palliative care: facts and concepts. In: Ten Have-Clark eds. The ethic of palliative care. Open University Press 2002: 166-80.

[4] Cherney NI. Commentary: Sedation in response to refractory existential distress: walking the fine line. J Pain Symptom Manage 1998; 16: 404-6.

[5] Peruselli C, Di Giulio P, Toscani F et al. Home palliative care for terminal cancer patients: a survey on the final week of life. Pall Med 1999; 13: 233-41.

[6] Morita T, Tsuneto S, Shima Y. Definition of sedation for symptom relief: a systematic literature review and a proposal for operational criteria. J Pain Sympt Manage 2002; 24: 447-53.

[7] Porta Sales J, Sedation and terminal care. Eur J Pall Care 2001; 8: 97-100.

[8] Morita T, Tsuneto S, Shima Y. Proposed definitions for terminal sedation. Lancet 2001; 358: 335-6.

[9] Braun T, Hagen N, Wasylenko E et al .Sedation for intractable symptoms in palliative care: do CPG’s improbe care? Palliat Care 2000;16: 63-94.

[10]Raccomandazioni della SICP sulla Sedazione Terminale/Sedazione Palliativa, Gruppo di Studio su cultura ed etica al termine della vita, Ottobre 2007.

[11] Braun T, Hagen N, et al, Sedation for intractable symptoms in palliative care: do GPS’s Improbe care? Palliat Care 2000: 16:63-94.

[12] www.dottnet.it/articolo/14488/la-sedazione-palliativa-non–eutanasia/ 12 giu 2014 -Sintomi che necessitano di sedazione palliativa: Nathan Cherny del Share Zedek Medical Center di Gerusalemme.

 

[13] Morita T, Tsuneto S, Shima Y. Definition of sedation for symptom relief: a systematic literature review and a proposal of operational criteria. J Pain Symp Manage 2002; 24: 447-53.

[14] Morita T, Tsunoda J, Inoue S et al. Terminal sedation for existential distress. Am J Hosp Palliat Care 2000; 17(3): 189-95.

[15] Morita T, Tsunoda J, Inoue S et al. Terminal sedation for existential distress. Am J Hosp Palliat Care 2000; 17(3): 189-95.

[16] Cherney NI. Commentary: Sedation in response to refractory existential distress: walking the fine line. J Pain Symptom Manage 1998; 16: 404-6.

[17] Kohara H, Ueoka H, Takeyama H et al. Sedation for terminally ill patients with cancer with uncontrollable physical distress. J Palliat Med 2005; 8: 10-2.